自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管通路是透析患者首選的血液透析“生命線”。成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以為血液透析提供所需足夠血流量的通路，然而， AVF常常出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥導(dǎo)致失功，對(duì)維持性血液透析( MHD) 患者的生存構(gòu)成巨大威脅。
近日，腎內(nèi)二科為一名患者成功實(shí)施剝瘤取栓+球囊擴(kuò)張手術(shù)，為患者開(kāi)通保肢之路。
病例介紹
患者，男，36歲，以“建立左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺10年，左上肢突發(fā)疼痛2天”為主訴入院?；颊?0年前于外院診斷為尿毒癥，建立左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，5年前行腎移植手術(shù)，平素時(shí)有按摩瘺體行為，2天前無(wú)明顯誘因，突發(fā)疼痛、麻木、皮溫降低，活動(dòng)障礙，現(xiàn)為求診治急來(lái)我院，門診以“左上肢橈動(dòng)脈栓塞”為診斷收入病房。
查體顯示：左上肢近吻合口可見(jiàn)一瘤樣擴(kuò)張，左手掌及指尖皮膚青紫發(fā)紺，沿瘺血管未捫及內(nèi)瘺震顫及搏動(dòng)。左上肢皮溫較右側(cè)顯降低，左側(cè)肱動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)，橈動(dòng)脈未及搏動(dòng)，尺動(dòng)脈搏動(dòng)弱。左手握力降低。
血管彩超提示：左側(cè)橈動(dòng)脈、吻合口及頭靜脈管腔內(nèi)血栓形成。
手術(shù)治療
因該患為急性動(dòng)脈栓塞，且年齡尚青，保肢需求強(qiáng)烈，需緊急開(kāi)通靶血管使得遠(yuǎn)端肢體得到再灌注，以保證遠(yuǎn)期功能，手術(shù)迫在眉睫。為同時(shí)滿足手術(shù)效果及微創(chuàng)的目的，經(jīng)科室討論后，決定為該患行DSA引導(dǎo)下左上肢血管造影+溶栓+切開(kāi)取栓+球囊擴(kuò)張成型術(shù)+自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺關(guān)閉+瘤樣擴(kuò)張切除+橈動(dòng)脈修復(fù)的hybrid手術(shù)。
術(shù)中鈍性分離瘤體，暴露吻合口及吻合口遠(yuǎn)、近段橈動(dòng)脈，可見(jiàn)橈動(dòng)脈成暗黑色，無(wú)搏動(dòng)。為防止經(jīng)肱動(dòng)脈切開(kāi)取栓可能造成的尺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為達(dá)到清除吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血栓、關(guān)瘺、修補(bǔ)橈動(dòng)脈、及切除瘤樣擴(kuò)張，消除血栓形成高危因素的目的，切口擬選擇在吻合口位置，于近吻合口5mm處瘺靜脈離斷瘺血管，順行清除瘤樣擴(kuò)張內(nèi)血栓。清除瘤體，可見(jiàn)瘤體內(nèi)充滿大量石渣樣鈣化及血栓。
自肱動(dòng)脈造影，見(jiàn)橈動(dòng)脈起始部開(kāi)始大量血栓行成，尺動(dòng)脈血供良好，部分掌深弓，掌淺弓供血中斷。于血管鞘經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶10萬(wàn)單位溶栓，導(dǎo)絲導(dǎo)管交換引導(dǎo)，將BC4060M 4mm*60mm球囊導(dǎo)入肱動(dòng)脈段，鏈接氣壓泵行球囊擴(kuò)張，達(dá)10個(gè)大氣壓，堵塞肱動(dòng)脈，拉向遠(yuǎn)心端取栓，多次重復(fù)，退出球囊再次造影見(jiàn)橈動(dòng)脈血栓消失，管腔通暢。
拔出血管鞘，測(cè)試近段橈動(dòng)脈噴血良好。阻斷近段橈動(dòng)脈，沖洗管腔，7-0 Prolene線縫合修補(bǔ)橈動(dòng)脈。松開(kāi)阻斷鉗，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，手部較術(shù)前紅潤(rùn)，4-0可吸收線縫合皮膚，無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)畢，患者安返病房。術(shù)后囑患者艾多沙班30mg QD口服一個(gè)月，按時(shí)復(fù)查，門診隨診。
延伸閱讀
目前認(rèn)為AVF血栓形成與內(nèi)瘺血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起的內(nèi)膜增生有關(guān)，如造瘺手術(shù)時(shí)靜脈被拉伸，血管成形術(shù)、穿刺對(duì)內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞所造成的損傷，糖尿病腎病患者的高血糖以及腎臟尿毒素的存在等諸多因素都會(huì)促使血管內(nèi)膜增生、血管再狹窄，形成血栓。
此例病例為棄用5年之久的AVF，且存在近瘺口的巨大瘤樣擴(kuò)張，本身瘤樣擴(kuò)張就是血栓的高發(fā)部位，猶如一個(gè)巨大的血栓庫(kù)，加上長(zhǎng)期瘤后的血流動(dòng)力學(xué)改變，極易導(dǎo)致瘤體近心端血管的內(nèi)膜增生、狹窄及閉塞。
鑒于此，在透析過(guò)程中，抗瘀溶栓成為保證血液透析通路通暢的基本手段。減少血管狹窄及鈣化、血腫及血栓形成等并發(fā)癥，保障維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長(zhǎng)期有效使用。
文圖/腎內(nèi)二科 高振宇
審稿/腎內(nèi)二科 馬艷
校對(duì)/內(nèi)科黨總支 蒲玉
編輯/宣傳企劃科 徐劍
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